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Caso clinico

BY PAUBECH

Paciente femenina de 40 años, profesora de educacion fisica, sana, sin factores de riesgo. Corre 15-20 km  x semana.Único antecedente : hipotension ortostatica que lo controla sin inconvenientes.Consulta en guardia medica por  presentar pos ducha cuadro clinico caracterizado por mareos que se continuaron con vision borrosa y  perdida del conocimiento de segundos de duracion, aunque  no fue constatado por familiar .Presenta TEC leve.  Sin perdida del control de esfinteres.

Ingresa a Guardia con  TA 100/60 , FR 14 , TEMP 36.2.  Examen fisico sin particularidades.  y el siguiente  ECG:

DAVD

DAVD2

Se evidencia EV frecuentes, duplas, tripletas ,  foco VD.  Se solicita ecocardiograma Doppler : diametros conservados, FSVI conservada,FSVD diminuida, TAPSE 17 –

Se realiza Estudio electrofisiologico: negativo , no se induce TV/FV

Se solicita RMN cardiaca:

DAVD FOTO

http://youtu.be/Etc9VHZPa0U

Se evidencia imagen compatible con displasia arritmogenical del VD.

En discusion ardua y no unánime del  Heart Team , se decide implante de Cardio desfibrilador implantable

Comentarios ? Opiniones ? gracias

FILI

8 Comments

  1. Completando la información aportada por el colega sebastian. Aclarar que una ablacion en una DAVD conlleva un riesgo mayor de perforación, en el tejido que presenta infiltaciòn grasa.
    Muy bueno el caso clínico. Increible la pagina.

  2. Felicito al Dr Filipini por este caso clìnico hurtado.
    EL caso hace referencia a una paciente de 40 años con acdte de hipotensiòn ortostática, deportista, que presenta un sincope precedido de pródromo en contexto de estar bañándose. Hasta este punto todo cierra para pensar en un sincope situacional. pero al momento de evaluar el ECG y observar TVNS monomorfa con imagen de BRI y eje inferior uno se encuentra en la obligación de definir la etiologìa de la arritmia, no solo para establecer la causalidad o no con el episodio sincopal, sino también para definir el tratamiento y el pronóstico de la paciente. En primer lugar el triángulo de la displasia, consiste en una región ubicada en la pared libre del VD cuya base se encuentra en el piso del VD y la punta en el tracto de salida del VD, donde se desarrolla màs frecuentemente la infiltraciòn fibrograsa y por ende los circuitos que desencadenan la TV. Es por esto que aproximadamente el 80% de las TV de la DAVD presenta polaridad negativa en cara inferior, sin embargo el 20% de los casos comparte una morfología similar a la TV del tr de salida. Desde el ECG de superficie los signos que orientan hacia una DAVS son todos aquellos que marcan un elentecimiento de la cond electrica a través del VD y alteraciòn en la repolarización del VD, como por ejemplo: QRSd (en V1/V2) > o = 110 mseg (casi 100% de sensibilidad), onda T neg de V1 a V3/V4 (60-70% de los casos), onda epsilon en V1-V3 (30% de los casos) entr otros. En este caso a pesar de observarse una prolongaciòn del QRS parecerìa no llegar a 110 mseg, no se observa ningùn otro signo de los descriptos. Otro estudio complementario que nos permite establecer diagnóstico es la RMN cardíaca / ETT. Los criterios > para DAVD son: aneurisma en VD, deficit contractil severo segmentario, dilataciòn difusa del VD con o sin compromiso del VI. En nuestra paciente solo se observó solo leve dilatación difusa del VD, la cual como muy bien platea Mònica muchas veces el ejercicio intensivo puede inducir alteraciones en el VD, y algunos trabajos en paciente con EV frec del Tr de salida del VD pueden desarrollar dilataciones leves en el VD.
    Por lo que en este caso, hubiese esperado con la indicación del CDI, y profundizado un poco más su estudio con HOLTER y PEG.
    Si uno hubiese establecido el diagnòstico definitivo de DAVD, el tratamiento es CDI + betabloq / sotalol o amiodarona, deberìa evitar los esfuerzos. La ablación con RDF solo sería una alternativa en el caso en el que la pcte presentara choques apropiados a repetición refractaria a drogas. No es una terapia de primera de elección dado que al ser un sustrato dinámico el de la DAVD, el éxito a largo plazo de la ablación es bajo como privar a la paciente de no recibir un CDI.

  3. se deberían considerar las siguientes falencias, antes de decidir el diagnóstico.
    -Si la paciente refiere hipotensión ortostática clínica hay que comprobarla en el consultorio.
    -En el ECG hay que agregar que tiene criterios de agrandamiento de AD(confirmando que algo pasa en el VD). La T negativa de V1 y pos/neg de V2 pueden ser por la displasia. Si bien es cierto que no hay epsilon su presentacion es poco frecuente. Ayudaria comprobar prolongación de la despolarización con una señal promediada.
    Faltan datos de la RMN
    Falta una Peg que podría desencadenar la arritmia
    En el EEF le hicieron iso? Fue con mapa 3D(alli se diferenciaria de las idiopáticas por la presencia de tej cicatrizal – sustrato , aunque fuese no inducible)
    Sabemos que los ptes portadores de las mutaciones de displasia la desarrollan más y más aceleradamente si reciben entrenamiento físico.
    Finalmente si el diagnóstico es displasia, agregaría beta bloqu. si reaparece la arritmia ablación y control con eco porque es gradual y prograsivo su deterioro. Evaluar a los familiares.

  4. Adjunto articulo con los criterios diagnosticos de DAVD del 2010.
    Rev Esp Cardiol. 2012;65:599-605. – Vol. 65 Núm.07 DOI: 10.1016/j.recesp.2012.02.016

    Saludos

  5. Muy lindo caso clinico, pero para generar controversia me genera muchas dudas el diagnostico de DAVD, en el ECG no se evidencia onda epsilon, no se evidencia T (-) en V2-V3, si bien la TVNS tiene imagen de BRI y eje inferior con origen en VD, tambien puede ser una TV idiopatica del TSVD. El ECO describe un VI normal y una disfuncion de VD, TAPSE 17 mm (imagino que medido en cara lateral, porque en septum esta en el limite), muchas veces en adultos jovenes y deportistas es muy dificil valorar el VD, ya que suele estar dilatado. Y no hay muchos datos de la RNM (trastornos en la motilidad, aneurismas, diametro del TSVD, etc). El diagnostico de DAVD es dificil y complejo a no ser que sea bestial la disfuncion y dilatacion de VD. Como diagnostico diferencial puede ser una TV idiopatica que se hubiera beneficiado de radioablacion.

  6. Q criterios de miocardiopatia arritm del vd tenía? La rmn informaba trastornos en la motilidad del vd con depresión de su fs? Quizá hubiese sido bueno un eef previo al implante del cdi para buscar el foco de la arritmia.. D1 y avl son negativos. Muy interesante caso.

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