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ARTICULO DE INTERES

UN POCO DE HISTORIA ..

Los aniversarios nos ofrecen la oportunidad de conmemorar descubrimientos cruciales para lo que hoy conocemos como la medicina moderna, tal como el surgimiento de la primer vacuna contra la viruela (14 de mayo de 1796), el éter (16 de octubre de 1846) y la insulina (11 de enero de 1922).

Sin embargo, la innovación en medicina es un continuo y complejo proceso que generalmente no se le puede atribuir a un momento puntual en el tiempo, sino a través del mismo.

La historia del bypass arterial-coronario (CABG, en ingles) demuestra la sutileza de las innovaciones médicas.

Hace 50 años, el 9 de mayo de 1967, el cirujano cardiovascular argentino, René Favaloro, realizó su primer CABG. Para 1970, él y sus colegas, quienes contaban con el crédito de haber revolucionado el tratamiento de la enfermedad cardiaca isquémica, ya contaban con más de 1000 procedimientos realizados.

Deslumbrados por sus resultados, cirujanos en todo Estados Unidos, adoptaron la técnica. Sin embargo, a pesar de que el trabajo de René Favaloro popularizo la CABG, no fue el primero en realizarla, sino que además, modifico rápidamente su enfoque inicial, lo que continuaron haciendo diferentes cirujanos a lo largo del tiempo. La cirugía de revascularización miocárdica, al igual que todas las innovaciones médicas que obtuvieron significancia a lo largo de la historia, son el producto de innumerables innovaciones realizadas por muchos médicos.

La idea detrás de la cirugía de revascularización había estado dando vueltas por décadas. En 1910, Alexis Carrel público un relato de una cirugía que él había realizado en un perro, utilizando un segmento de arteria carótida, para conectar la aorta descendente a la arteria coronaria izquierda. Si esta idea inicial, hubiera sido el aspecto clave de la innovación, Carrel hubiera sido considerado el inventor de la CABG, sin embargo solo reporto un intento fallido, ya que el perro evoluciono con fibrilación ventricular y murió, concluyendo que el procedimiento solo podría llevarse a cabo, si el cirujano podría completar la anastomosis en menos de 3 minutos, algo que iba más allá hasta de su prodigiosa habilidad quirúrgica.

Desalentados por esta experiencia, los cirujanos, probaron otros métodos para abordar la enfermedad coronaria durante los próximos 50 años. Algunos intentaron reducir el trabajo cardiaco mediante tiroidectomía o simpatectomía. Otros trataron de aumentar el suministro de sangre al miocardio con amianto, ligar o implantar la arteria torácica interna o ligar el seno coronario.

A pesar de estos intentos, la CABG no fue olvidada. En las décadas del 40´ y 50´, Gordon Murray, cirujano de Toronto, continuó con experimentos en animales: extirpó segmentos coronarios, insertó injertos de interposición y coloco injertos de derivación de varias arterias, pero desafortunadamente, la fibrilación ventricular y la trombosis del injerto ocurrieron con frecuencia.

Vladimir Demikhov, proveniente de Moscú, también experimento con injertos de bypass coronario, anastomosando con éxito la arteria torácica interna en perros en julio de 1953.

Michael DeBakey estudió el campo en 1964 y encontró 12 o 14 laboratorios que trabajaban en el bypass de la arteria coronaria. Y concluyo que sus técnicas cuya tasa de éxito promedio era solo del 50%, no estaban listas para su uso en seres humanos.

A pesar de esto, en mayo de 1960, el alemán Robert Goetz hizo anastomosis de la arteria torácica interna derecha en la arteria coronaria derecha de un paciente y en 1962, David Sabiston utilizo un injerto de vena safena para crear un bypass desde la aorta ascendente del paciente hasta la arteria coronaria derecha. Leningrad´s Vasilii Kolesov realizo satisfactoriamente un bypass de la arteria torácica interna en febrero de 1964, completando más de 30 procedimientos similares para 1969. En noviembre de 1964, Edward Garrett and DeBakey colocaron un injerto de vena safena entre la aorta y la arteria coronaria izquierda.

A pesar de los supuestos avances, se consideraba que los procedimientos no solo eran altamente experimentales, sino que también injustificados, impidiéndole a Goetz la realización de un segundo bypass.

Fallecieron los pacientes de ACV postoperatorio, otro durante la cirugía, otro por fracaso del injerto. Si el crédito hubiera sido por haber publicado la experiencia, todos los nombrados lo hicieron durante esos años.

Un joven médico argentino, quien se encontraba dedicado a la medicina rural, René Favaloro, aspiraba a convertirse en cirujano cardiotorácico. Llego a Cleveland en enero de 1962 con solo una carta de presentación. A medida que crecía como residente hasta convertirse en cirujano, gano experiencia con múltiples técnicas coronarias, incluyendo implantes de arteria torácica interna, endarterectomía e implante de injertos, pero en 1966, su atención se desvió hacia la CABG.

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Posteriormente, el mismo explico que había aprendido sobre el injerto de vena safena en cirugías vasculares para reparar la estenosis de la arteria renal, logrando realizar un injerto de vena safena el 9 de mayo de 1967 y completando otros 13 procedimientos, concretando su primer anastomosis aorto-coronario el 19 de octubre.

Cuando publico sus resultados, se reforzó su afirmación sobre el valor de la CABG, logrando que cirujanos americanos adoptaran el procedimiento con entusiasmo.

Para el año 1977, se habían logrado más de 100.000 CABG por año y para 1997 mas de 600.000.

Se continúo tratando de mejorar la técnica, testeando la arteria gastroepiploica y la radial. Expandieron las indicaciones del procedimiento, como en el caso del IAM en febrero de 1968.

Estos avances mejoraron los resultados y redujeron las complicaciones.

La llegada de métodos mínimamente invasivos aumento la refinada selección de los pacientes, y a la altura de los años 90´, ya se hablaba de angioplastia, implante de stent y bypass coronario.

A pesar de que el procedimiento logra actualmente excelentes resultados, los médicos y cirujanos coinciden en que lo ideal para el control de la enfermedad coronaria es la prevención.

La revascularización coronaria, que hoy representa un sector importante de la economía del cuidado de la salud, ha aliviado la angina en innumerables pacientes y ha prolongado muchas vidas.

El aniversario de Favaloro, honra un momento de continua evolución del procedimiento, un proceso multifacético de innovación social y científica que continua hoy en día.

 

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1702718

 

 

CARDIOIMAGEN

 

 

 

 

Leonel Lodolo

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