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ARTICULO DE INTERES

Detección de fibrilación auricular silente y su interpretación ¿El nuevo reto?

La capacidad que tienen los marcapasos y/o desfibriladores cardíacos (MP-CDI) modernos de funcionar como un monitor continuo ha llevado a la observación que episodios transitorios y cortos (minutos, horas) de fibrilación auricular (FA) son frecuentes en pacientes portadores de MP-CDI. La gran mayoría de estos episodios son asintomáticos y de ahí deriva el término de FA silente o subclínica. Esta observación ha abierto un abanico de importantes cuestionamientos vinculados al manejo de la FA silente en pacientes con y sin antecedente de accidente cerebrovascular (ACV) así como también, la forma en la cual deben monitorearse pacientes con FA sometidos a ablación por catéter para determinar el real éxito del procedimiento.

Para poner en contexto la importancia que tiene comprender esta entidad basta solo con hacer algunos números. Se estima que casi 17 millones de ACVs ocurren anualmente en el mundo. Aproximadamente 1 de 4 son de causa no determinada o criptogénicos. Sin embargo, los estudios muestran que con un monitoreo continuo se puede detectar FA silente en un 12 a 16% de estos pacientes dentro de los 30 días del ACV, y en mas del 30% de los pacientes dentro de los 2 años del evento ACV. La anticoagulación oral (ACO) puede prevenir el ACV en pacientes con FA clínica.  Si la ACO tuviese la capacidad de prevenir los eventos tromboembólicos causado por la FA subclínica, entonces mas de 1 millón de ACVs que ocurren anualmente serian potencialmente evitables.

Con el reconocimiento de la FA silente, la comunidad científica trata de responder múltiples preguntas como por ejemplo: ¿Los pacientes con episodios de FA silente presentan un riesgo tromboembólico aumentado? ¿Cuanto tiempo deben durar estos episodios para incrementar la incidencia de formación de trombos en la aurícula izquierda? ¿Debo anticoagular a mi paciente en el que observo  un episodio de FA silente detectado por su marcapasos? ¿Es la FA silente la causa principal del ACV criptogénico? Por el momento, la mayoría de estas preguntas carecen de respuesta con base científica sólida. Sin embargo, repasemos brevemente en tres preguntas que es lo que sabemos hasta el momento.

¿Cuál es la prevalencia de FA silente en pacientes con ACV criptogénico?

La prevalencia de esta entidad varía de acuerdo al método y seguimiento de los pacientes post ACV.

El estudio aleatorizado CRYSTAL AF, demostró que el monitoreo prolongado con dispositivos implantables (loop recorders) fue superior a la estrategia convencional de monitoreo (EGC, Holter) para detectar FA después de un ACV criptogénico. La tasa de detección de FA silente fue de 8.9%, 12.4% y 30% en el grupo de monitoreo prolongado, mientras que en el grupo con monitoreo convencional fue de 1.4%, 2% y 3% a 6, 12 y 36 meses respectivamente.

Similarmente, el estudio EMBRACE  evaluó monitoreo con loop recorder vs holter de 24hs por 90 días en pacientes con ACV criptogénico. La detección de FA (duración 30 seg) fue del 16.1% y 3.2% en el grupo con grabador de eventos implantables y el grupo control respectivamente.

¿Cuál es la prevalencia de FA silente en paciente sin ACV reciente?

Hasta el momento la FA silente ha sido estudiada en pacientes que recibieron marcapasos o desfibriladores  por sus respectivas causas y no para monitoreo de la arritmia. Por tanto los datos que tenemos provienen de esa población de pacientes.

En el estudio ASSERT se monitorearon mas de 2500 pacientes portadores de MP-CDI que no tenían antecedente de FA ni ACV reciente. FA silente fue definida como episodios de FA rápida >190 lpm con duración >6 minutos.  La prevalencia de FA silente fue de 10% a 3 meses y 24.5% a 2.5 años.

En el estudio TRENDS, con una población similar pero que incluía pacientes con FA clínica. De la población sin antecedentes de FA, la incidencia de FA silente fue del 45% con una media de seguimiento de 1.4 años. Este estudio utilizó un umbral menor para la detección: episodios de actividad auricular >175 lpm con duración 20 seg.

Boriani y col publicaron el estudio con mayor número de pacientes (>10.000) con MP-CDI y sin antecedente de ACV que fueron monitoreados para FA silente. A 2 años, el 43% tuvo al menos 1 episodio de FA silente con una duración de 5 minutos o mas.

Desconocemos la incidencia de FA silente en la población no portadora de MP-CDI. Actualmente 3 estudios en desarrollo tienen por objetivo extender estos resultados a pacientes que reciben un loop recorder para monitoreo (GRAF, ASSERT II y REVEAL-AF). Los resultados del estudio ASSERT II fueron recientemente presentados en el último congreso de la AHA pero aún no fueron publicados.

¿Cuál es la relación entre FA silente y ACV?

La FA silente ha sido asociada con mayor riesgo de ACV, sin embargo no es posible definir un valor cuantitativo a ese riesgo debido a la falta de uniformidad en los diferentes estudios. Por ejemplo, la duración de los eventos definidos como FA subclínica varían significativamente en los diferentes estudios, desde 3 extrasístoles supraventriaculares consecutivas en 24 meses, hasta  episodios continuos mayores de 3.8 hs en 24 hs.

En el estudio ASSERT, la incidencia anual de ACV o embolia sistémica fue baja pero mas del doble en aquellos pacientes con FA silente en comparación con aquellos sin FA silente (1.54% vs 0.62% P = 0.01). En el estudio de Boriani, la incidencia anual de ACV fue también baja pero significativamente mayor en el grupo con FA silente (0.49% vs 0.32%).

En el estudio TRENDS, la población con una “carga baja” (episodios diarios de FA <5.5hs) de FA tuvo un riesgo tromboembólico anual de 1.1%. Aquellos con una “carga alta” (episodios diarios de FA ≥5.5 hs) doblaron el riesgo tromboembólico anual a 2.4%. Cabe aclarar que este riesgo permanecía elevado a pesar de ser ajustado por otros factores de riesgo. Sin embargo, ambos valores se encuentran muy por debajo del 4-4.5% de riesgo tromboembólico anual esperado para esa población de pacientes con FA y CHADS2 score 2.

 

En resumen, sabemos que muchos pacientes que tienen un ACV sin causa aparente presentarán FA silente en el seguimiento. Por lo tanto, la última guía clínica recomienda el monitoreo prolongado de los pacientes con ACV criptogénico, idealmente con grabadores de eventos implantables en lugar de  el seguimiento habitual basado en ECG y Holter (Clase IIa, nivel de evidencia B). La tecnología para detectar episodios de FA paroxística asintomática ha tenido un gran avance en la ultima década con el desarrollo de MP-CDI  capaces de detectar actividad auricular rápida,  dispositivos de monitoreo prolongado (loop recorders) con baterías que permiten su utilización por 2 a 3 años y finalmente el uso de telemetría portátil por medio de teléfonos móviles (Smartphone) que permiten al propio paciente chequear su ritmo cardíaco en cualquier lugar y en cualquier momento.

En la revista The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, el Dr. Passman realiza una revisión sobre los beneficios y las incertidumbres de el monitoreo prolongado de la FA con particular énfasis en los pacientes post ablación. Recomiendo su lectura a aquellos interesados en profundizar en este tema.

También sabemos que muchos pacientes portadores de MP-CDI presentan FA silente. Falta determinar el valor real de estos episodios y también consensuar el umbral de duración o de carga para enmarcar a un evento de frecuencia auricular rápida asintomático como FA silente.

La FA silente parecería presentar un riesgo tromboembólico menor que la FA clínica. Esto se debería a que los episodios de FA silente en general son de corta duración, lo que concuerda con recientes estudios que demostraron que el riesgo tromboembólico es menor en pacientes con FA paroxística en comparación con los mismos pacientes pero con FA permanente.

La ACO podría reducir el riesgo de ACV en pacientes con FA silente, sin embargo debido a que el riesgo absoluto de ACV sería menor que en la FA clínica, el beneficio clínico neto posiblemente estaría reducido. Actualmente no existen estudios de relevancia que evalúen la utilización de ACO en estos pacientes. Dos estudios importantes se están llevando a cabo en una población portadora de MP-CDI con FA silente. El estudio ARTESIA enrola de forma aleatoria a pacientes con al menos 1 episodio de FA silente, > 6 minutos pero menor a 24hs, a apixaban o aspirina. El estudio NOAH, enrola pacientes similares comparando endoxaban vs aspirina.

Mientras esperamos evidencia científica y con el afán de dar respuesta a sus pacientes, algunos expertos concuerdan en iniciar anticoagulación en pacientes con FA silente y ACV criptogénico.

En pacientes con FA silente pero sin antecedente de ACV la decisión es mas controvertida. En una encuesta a electrofisiólogos europeos, la gran mayoría indicó que iniciaría anticoagulación sin mayores estudios complementarios si el CHADS score del paciente es ³118. Sin embargo debido a que el riesgo de ACV es bajo en la FA silente y la anticoagulación conlleva un riesgo anual de sangrado del 2%, se recomendaría una conducta más conservadora y al menos indicar un seguimiento mas minucioso en estos pacientes con el fin de detectar episodios más prolongados de FA silente (>24hs) o constatar que la misma se haga clínica.

Articulo extraido de: pagina web- Sociedad Interamericana de Cardiologia- Dr. Aldo Carrizo. http://www.siacardio.com/editoriales/arritimias/deteccion-de-fibrilacion-auricular-silente-y-su-interpretacion-el-nuevo-reto/

 

CARDIOIMAGEN

Matias Padilla

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