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ARTICULO DE INTERES

Ya habiendo tenido, aunque poca, experiencia en nuestro centro, con el servicio participando activamente en uno de los procedimientos más innovadores de la actualidad, el implante transcatéter de válvula aórtica, y habiendo discutido en ateneos bibliográficos y clínicos acerca de su indicación, evolución y pronostico, nos encontramos en el momento de resolver y aclarar las dudas acerca de su efectividad a largo plazo.

En la última década el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI), se ha convertido en el tratamiento de elección para pacientes inoperables o con alto riesgo quirúrgico en el contexto de estenosis aórtica severa y sintomática, siendo indicación para las guías actuales I B (inoperables), IIa B (alto riesgo), basándose en estudios ya discutidos en el servicio, como el PARTNER, en donde se demostró aumento de la supervivencia y CF comparado con el tratamiento médico y en otros más recientes, no inferioridad en comparación a la sustitución valvular por vía quirúrgica.

El crecimiento del procedimiento ha sido exponencial, extendido en algunos casos a pacientes de moderado riesgo en estudios más recientes, lo que nos hace pensar, que a futuro y con la evolución de la tecnología y la curva de aprendizaje, quizá sea, quien sabe, el tratamiento de elección para la patología descripta, sin discusiones.

En el trabajo de Avanzas et al. se presentan resultados a largo plazo de la prótesis autoexpandible CoreValve con una mediana de seguimiento de 6 años, con resultados optimistas a pesar de ser un estudio criticado por el tamaño de la muestra.

Sin embargo, coinciden con series previas publicadas y ponen de manifiesto una vez más que el TAVI es un procedimiento adecuado y se posiciona como un gran avance en el tratamiento de la patología.

Las dudas que surgen son la elevada mortalidad en el seguimiento, mayoritariamente de causa no cardiaca. En el estudio de Avanzas, el 43% habían sobrevivido y se encontraban en CF I-II a los 6 años del implante, sin embargo, el 57% había fallecido o tenia limitaciones importantes en su vida diaria.

Es importante concluir que frente a este tipo de pacientes es importante valorar bien la cardiopatía:

  1. Asegurar el diagnostico de estenosis aórtica grave (más difícil en pacientes con disfunción ventricular y gradientes bajos)
  2. Analizar de forma estricta la función ventricular y la presión pulmonar.
  3. Documentar la existencia y la gravedad de otras lesiones valvulares, en especial insuficiencia mitral.
  4. Estudiar la posible coronariopatía asociada.

Esta de más decir que es necesario asegurar que los síntomas del paciente son claramente atribuibles a la estenosis aórtica y que por lo tanto, someterse al procedimiento no solo desde la calidad de vida sino también desde lo económico (dato no menor), supondrá una mejoría sintomática para el paciente.

Por otro lado, se debe valorar correctamente y mediante un equipo interdisciplinario las comorbilidades y su contribución a los síntomas y la esperanza de vida del paciente (real).

Habiendo resultado del estudio PARTNER, una elevada mortalidad en el seguimiento, teniendo en cuenta que eran pacientes de muy alto riesgo, se ha señalado a la fragilidad, la insuficiencia renal (creatinina) y la enfermedad pulmonar como los principales determinantes de mal resultado (definido como evento combinado de muerte y ausencia de mejora de calidad de vida).

Por otro lado, está la posibilidad de ampliar las indicaciones del TAVI a pacientes con riesgo quirúrgico moderado o incluso bajo, sabiendo que aparecerán en los próximos años estudios que arrojarán luz sobre estas nuevas posibles indicaciones.

A pesar de los buenos resultados que se están obteniendo con el TAVI, no hay que olvidarse de que los resultados del tratamiento quirúrgico son buenos, prácticamente superponibles a los del TAVI en alto riesgo, sumado a que las técnicas quirúrgicas mejoran día a día.

Como bien marcaba previamente, el aspecto económico es esencial en nuestro medio, ya que se ha comprobado que para los pacientes de riesgo intermedio, el elevado costo de las prótesis de TAVI con respecto al costo total del ingreso hospitalario, hace que cuando se pone en la balanza costo-efectividad, sea más favorable la cirugía.

Les dejo ambos archivos para la lectura, el que planteo en este mismo post, para conocer principalmente la postura y el pensamiento crítico de nuestros especialistas más experimentados, y el estudio nombrado para que cada uno logre completar su conclusión.

http://appswl.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90460752&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=25&ty=42&accion=L&origen=cardio&web=www.revespcardiol.org&lan=es&fichero=25v70n04a90460752pdf001.pdf&anuncioPdf=ERROR_publi_pdf

http://appswl.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90460755&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=25&ty=45&accion=L&origen=cardio&web=www.revespcardiol.org&lan=es&fichero=25v70n04a90460755pdf001.pdf&anuncioPdf=ERROR_publi_pdf

Muchas gracias.

Leonel Lodolo

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