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ARTICULO DE INTERES

“En un principio me sorprendió que la calidad del médico, se buscaba formando un hombre de logros, cuando un hombre es capaz de vivir en incertidumbre, misterios, dudas, sin la búsqueda irritable del hecho y la razón”  Diciembre 1817 . John Keats

Estas palabras, escritas por John Keats, médico y poeta, nos recuerdan la lucha humana de vivir en un espacio que no es ni blanco ni negro, sino gris, denominado:  incertidumbre.

Aunque el médico es racional y es consciente cuando tiene incertidumbre, la cultura de nuestra  medicina,  muestra cierto desgano en reconocerla.

Incorporado en nuestra enseñanza, el plan de estudios, se  basa en la evidencia y la investigación, nos lleva a unificar una constelación de signos, síntomas y resultados de pruebas complementarias en una solución, exigiendo  diagnósticos  diferenciales.

A menudo, transformamos la escala de grises en un diagnóstico en blanco o negro para que  pueda ser clasificado y etiquetado.

Esta consecuencia, no planeada en la búsqueda de la respuesta correcta, simplifica la evolución del razonamiento clínico, convirtiéndose en la antítesis de la humanística medica que se individualizo en el cuidado centrado en el paciente.

Creemos que un cambio hacia el reconocimiento y la aceptación de la incertidumbre es esencial, para nosotros los médicos, para nuestros pacientes y para el cuidado del sistema de salud. Solo si tal revolución ocurre, veríamos prosperar a la medicina en una nueva era.

En la medicina de hoy, la incertidumbre es suprimida e ignorada, de forma consciente y subconsciente, es intuitivo, ya que sentirnos indecisos, nos hace sentir vulnerables, una sensación de miedo a lo desconocido.

El médico teme expresar su incertidumbre, ya que siente proyectar esa ignorancia a pacientes y colegas, por lo que decide enmascararla. Todavía nos vemos influenciados por una tradición racionalista que procura proporcionar al mundo seguridad.

A pesar de esto, la realidad consiste en que los médicos continuamente tienen que tomar decisiones sobre bases de datos imperfectas, con un conocimiento limitado, que conduce a la incertidumbre diagnóstica sumado a dudas en cuanto al tratamiento y resultados a largo plazo.

Elementos claves para sobrevivir en la profesión médica parecerían ser, por intuición, tolerancia a la incertidumbre y la curiosidad por lo desconocido.

¿Hemos creado una cultura que no hace caso y niega aquella exigencia?, ¿podría nuestra intolerancia a la incertidumbre contribuir a acelerar el agotamiento y el creciente costo de la asistencia medica?

La dificultad de los médicos en la aceptación de la incertidumbre también ha sido asociada con efectos perjudiciales sobre los pacientes, incluyendo el pedido de pruebas complementarias que conllevan el riesgo de resultados falsos positivos.

Nuestra necesidad de tolerar la incertidumbre nunca ha sido tan urgente. Con la tecnología avanzando a niveles elevados, estamos a un botón de acceder a un sinfín de servicios y productos. Y esto lleva a que el médico insista en la respuesta correcta, aumentando la probabilidad de percibir a la incertidumbre como una amenaza. Considerando el crecimiento del acceso a la información online  y de forma electrónica, los estudiantes pueden gastar menos tiempo en la indecisión de la escala de grises y más tiempo absorbiendo información procesada, de realidad inmediata.

Nuestro plan de estudio y evaluaciones deberán ser modificadas para acentuar el razonamiento y la posibilidad de más de una respuesta correcta. Los educadores deberían comenzar haciéndose preguntas que enfoquen el “como” y “el por qué” y no el “que”, y alentar al estudiante a familiarizarse con la incertidumbre, para reconocer que la certeza no es siempre el objetivo final.

Deberíamos hablar de “hipótesis” más bien que de “diagnósticos”, para cambiar las expectativas tanto de los pacientes como de los médicos y facilitar así el cambio cultural.

Creemos que para cultivar la tolerancia a la incertidumbre, y dirigiendo las barreras hacia este objetivo para los médicos, pacientes y el sistema de salud, se requerirá un cambio revolucionario y cultural de la medicina.

Además, por intentar alcanzar el sentido de la certeza demasiado pronto, nos arriesgamos al cierre prematuro en nuestro proceso de toma de conducta, permitiendo a las suposiciones y dudas a tener más peso del que deberían aumentando el potencial error diagnóstico.

De esta forma podemos enseñar a médicos a comunicar la incertidumbre científica, de tal manera de poder compartir la toma de decisiones con el paciente, y reducir la incomodidad de todo el mundo enmarcando a la incertidumbre como un desafío superable y no como una amenaza. Las evaluaciones deberían cambiar de ser un multiple-choice que exige definir entre un blanco y negro inculcando que siempre hay una respuesta correcta, tratando de enfocarlas al razonamiento clínico y a la escala de grises.

Para finalizar, Osler citó que “la medicina es una ciencia de incertidumbre y el arte de las probabilidades”, irónicamente, la incertidumbre es una realidad, mientras que la certeza solo una ilusión.

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Agradecimientos especiales al Dr. Filipini Eduardo (Cardiólogo-Ecocardiografista-Staff del Servicio de Cardiología) quien además de proveer el articulo presente, siempre nos inculco a todos los residentes que la incertidumbre y las dudas siempre presentes, son el motor de la formación y el progreso, no solo en el mundo de la medicina, sino también en la vida.

Les dejo el link para aquellos que quieran disfrutar del articulo original. Muchas gracias.

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1606402

Leonel Lodolo

6 Comments

  1. Muy buen articulo Leo!. Y me adhiero a los agradecimientos a Edu por todo lo que nos transmite y enseña.

  2. Le quiero agradecer al Dr Mero quien fue el detective que encontro este importante articulo en la NEJM y decidio comentarmelo en nuestro trabajo cotidiano y ahi mnismo decidimos que valia la pena ser leido por todos nuestros colegas . Extiendo el agradecimiento a Dr Lodolo quien tomo la posta en traducir un articulo fuera de lo habitual , con las complicaciones que esto conlleva. Y de esto modo facilitar su rápida lectura.
    Escaso es lo que puedo aportar a un articulo de esta magnitud y con un cierre como el de William Osler. Solo aportar que debemos ser francos con los pacientes y sus familiares, no mentirles, ni venderles ” humo”. Reconozco que en epocas del “Oraculo” Google, se dificulta un poco hablar de incertidumbres a los familiares. Pero podemos asegurarles que vamos a trabajar arduamente en tener mas certezas sobre el diag, tratamiento y evolucion del enfermo. Y que en todo momento van a estar bien cuidados y acompañados. Lo cual en definitiva, termina siendo el acto medico mas importante.

  3. Muy buen aporte Leo y Edu, excelente. Es fundamental contar siempre con la posibilidad de estar equivocado, y saber que trabajamos sobre supuestos e incertidumbres. Gracias por el articulo.

  4. Excelente artículo Leo!
    Gracias por compartirlo
    Y tomando tus palabras,yo también le agradezco al Dr Eduardo Filipini por todas sus enseñansas y por su don de gente,al igual que mi amigo y profesor el Dr Pablo Martin Merlo!!
    Gracias infinitas

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