3

SINCOPE EN GUARDIA MEDICA

INTRODUCCIÓN

El sincope representa entre el 1-3% de las consultas a sala de emergencias, con una tasa de admisión hospitalaria de 32%  y un promedio de estadía intrahospitalaria de 3 días.

SINCOPE es un síntoma y no un diagnostico y es de suma importancia identificar cuales de las posibles causas puede deberse a ella, ya que estas varían entre benignas y fatales.

DEFINICIÓNES

 Sincope se define como la pérdida de la conciencia debida a una hipoperfusión cerebral global, con retorno espontaneo a la función basal sin intervención.

Presincope se define para describir un estado prodrómico, en el cual no hay perdida del conciencia.

Es importante diferenciar otras posibles causas de perdida transitoria de conciencia como se diagrama en el siguiente grafico: Captura de pantalla 2017-02-18 a las 8.48.39FISIOPATOLÓGICA

El mecanismo subyacente para que se genere un sincope es la hipoperfusión cerebral. El tiempo de reserva isquémica cerebral es de  7 segundos.

El flujo cerebral depende de:

  • Autorregulación (60-150 mmHg)
    • Vasoconstricción
    • Umbral de autorregulación
  • Presión arterial media
    • Volumen sistólico
    • Resistencia periférica
    • Frecuencia cardiaca

La presión arterial media tiene que descender 50 mmHg (de pie) o 30 mmHg (acostado) para generar perdida de la conciencia.

La diversas presentaciones clínicas en el sincope esta determinada por la hipoperfusión cerebral y NO por la etiología.

Los signos y síntomas del cuadro sincopal van a depender:

  • El tiempo de hipoperfusión: cerebral y retinal
  • La velocidad de instalación
  • Activación autonómica: hay que tener en cuenta que para que el paciente presente síntomas de activación autonómica tengo que tener un tiempo de hipoperfusión que lo permita, si el comienzo en brusco no va ha dar tiempo (no importa cual sea la etiología) a que el paciente presente síntomas de activación autonómica.

 

CLASIFICACIÓN

Basado en el mecanismo fisiopatológico como causa de sincope, existen 3 formas principales:

 Captura de pantalla 2017-02-18 a las 8.50.14

Sincope neuromediado

Definición

Resulta de una falla en la respuesta refleja cardiovascular por alteraciones en el tono vascular y/o frecuencia cardiaca en respuesta a un desencadenante. Es también llamado sincope reflejo o neurocardiogénico. Es la causa mas frecuente de sincope.  

Etiología

  1. Vasovagal
  2. Síndrome del seno carotideo
  3. Situacional
    • Estimulación gastrointestinal
      • Deglución
      • Defecación
      • Dolor visceral
    • Micción
    • Post-prandial
    • Tos
    • Soplar instrumentos de viento

Sincope por hipotensión ortostática

Definición

Es la incapacidad de mantener la tensión arterial cuando el paciente se pone de pie. Los signos vitales ortostático se definen como la reducción de la presión arterial sistólica de 20 mmHg o una taquicardia refleja de mas de 20 latidos por minuto.

Etiología

  1. Falla autonómica
    • Primaria
      • Falla autonómica pura
      • Atrofia sistémica múltiple
      • Parkinson
    • Secundaria
      • Amiloidosis
      • Diabetes
  1. Secundario a drogas
  2. Depleción de volumen

 

Sincope cardiaco

Definición

Se produce un deterioro hemodinámico, secundario a una disminución critica del gasto cardiaco y por ende del flujo sanguíneo cerebral, en el que influyen múltiples factores como: la frecuencia cardiaca, el tipo de arritmia, la función ventricular izquierda y la ajuste de la compensación vascular

Es la causa mas común de sincope que amenaza la vida. Los pacientes que presentan síncope cardiaco tienen un 30% más de riesgo de muerte súbita dentro de un año.

Etiología

  1. Arrítmico
    • Taquicardias
      • Supraventriculares
      • Ventriculares
        • Monomorfas
        • Polimorfas
      • Bradicardias
  1. Mecánico
    • Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo
    • Obstrucción al flujo pulmonar
    • Infarto agudo del miocardio
    • Canalopatías
    • Valvulopatias
    • Taponamiento cardiaco
    • Pericarditis
    • Disección aortica
    • Mixoma auricular

Clasificación

Es importante definir si hay o no cardiopatía estructural ya que de tenerla influye en la mortalidad del paciente, por lo que ha llevado a su clasificación en dos grandes grupos:

  • Sin enfermedad estructural
  • Con enfermedad estructural: es cuando la demanda circulatoria supera la capacidad limitada del corazón para aumentar su gasto cardiaco.

 DIAGNOSTICO

El objetivo inicial en la valoración de un paciente con sincope es definir: cual es la causa, lo que llevara a determinar el pronostico y posteriormente el tratamiento.

Historia clínica: Interrogatorio y examen físico

  1. Tuvo perdida de conocimiento?
  2. Manifiesta las características de sincope?
    1. Breve
    2. De aparición súbita
    3. Transitoria
    4. Recuperación espontanea
  3. Antecedentes cardiovasculares
    1. Enfermedad cardiaca previa
    2. Antecedentes heredofamiliares
    3. Otros antecedentes
  4. Medicación habitual
    1. Efectos adversos, ya sea como efecto primario/efecto indeseable
  5. Enfermedad actual: datos del episodio sincopal
    1. Duración y frecuencia
    2. Situación en la que ocurre
    3. Disparadores
    4. Síntomas acompañantes (pródromos)
  6. Examen físico
    1. Signos vitales, presión diferencial entre ambos miembros superiores
    2. Prueba de ortostatismo
    3. Masaje del seno carotideo
    4. Signos de insuficiencia cardiaca
    5. Examen neurológico
  7. Electrocardiograma

Del 25 al 35% de los casos de sincope tiene diagnostico o presunción diagnostica basado en: historia clínica, examen físico y electrocardiograma.

 Exámenes complementarios

  1. Telemetría de dispositivos cardiacos como: Marcapaso, cardiodesfibrilador implantable, dispositivo de resincronización cardiaca.
  2. Laboratorio
  3. Ecocardiograma: utilidad para descartar patológica estructural y/mecánica cardiaca.
  4. Ecografía doppler carotidea
  5. Holter
  6. Tilt test: su utilidad se basa en desenmascarar la susceptibilidad a la hipotensión.
  7. Ergometría: utilidad en el sincope que fue al esfuerzo.
  8. Estudios neurológicos: raramente son diagnostico para sincope, de utilidad para quienes tienen antecedentes neurológicos.
  9. Estudio electrofisiológico: es de mayor utilidad en pacientes con enfermedad cardiaca estructural.
  10. Grabador de eventos externo o implantable: de mayor utilidad en el sincope recurrente inexplicado.

El uso no selectivo de estudios complementarios (como los anteriormente mencionados) tiene un valor diagnostico menor al 2%.  

ESTRATIFICACION DEL RIESGO

Independiente de la etiología, los pacientes que consulta por un episodio sincopal tienen una mayor tasa de morbimortalidad  cardiovascular al año comparado con quienes no presentan esta patológica.

Estratificar el riesgo de los pacientes que consulta por sincope puede ayudar en la toma de decisiones medicas y determinar la conducta a seguir.

En el siguiente gráfico se presentan los diferentes criterios que permiten identificar a estos paciente en 3 categorías:

Captura de pantalla 2017-02-18 a las 8.55.13

 

Los scores mas utilizados para evaluar el riesgo en pacientes con sincope:

Puntaje de riesgo de OESIL (Osservatorio epidemiológico sulla sincope nel Lazio)

Captura de pantalla 2017-02-18 a las 8.56.13

Pagina web: https://www.soapnote.org/cardiovascular/oesil-risk-score/

Puntaje de riesgo de EGSYS (Evaluation of Guidelines in Syncope Study)

Captura de pantalla 2017-02-18 a las 8.57.18

Pagina web: https://www.qxmd.com/calculate/calculator_70/syncope-egsys-score

Puntaje de riesgo de ROSE (Risk Stratification of Syncope in the Emergency Department)

Captura de pantalla 2017-02-18 a las 8.58.04

Pagina web: http://www.soapnote.org/neurological/rose-risk-score/

Es importante señalar que el juicio clínico es imponderable, es decir se debe ser prudente en el momento de usar algoritmos (como los anteriormente mencionados, entre otros) cuando el juicio clínico demuestre así lo contrario.

 

UNIDAD DE SINCOPE

 En los últimos años ciertos estudios publicados han demostrado que la organización en el manejo de episodios sincopales mejora la tasa de diagnostico, disminuye la tasa de ingresos y reduce la indicación de diferentes estudios poco específicos para el estudio del paciente con diagnostico de sincope.

Definición: son unidades medicas multidisciplinarias especializadas en sincope, tiene como función proveer una evaluación estándar en el momento de ingreso y en su seguimiento de acuerdo a las guías vigentes.

Compuesta por: Medico especialista en electrofisiológica, monitoreo continuo de electrocardiograma y presión arterial, prueba de tilt test, grabador de eventos implantables, ecocardiograma, test electrofisiológico y consulta con otros especialistas.

Criterios de internación:

  • Sincope de causa cardiovascular
  • Presencia de signos neurológicos
  • Injuria severa
  • Ancianos
  • Recurrentes con peligro de vida para el paciente o terceros

Algunos datos para esta revisión fueron tomados de este articulo, ´´Sincope en emergencias medicas´´, si estas interesado podes acceder a la lectura del articulo syncope emergenc rewiew.

 

 

 

 

KATHERINE RUIZ

3 Comments

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.