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ANTIDOTO PARA DABIGATRAN

 

En los últimos años, se ha producido una revolución en cuanto al tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular no valvular y esto ocurrió con la llegada de los llamados nuevos anticoagulantes orales. Éstos han demostrado una disminución en cuanto al riesgo de ictus y embolias y, en función de la dosis, disminuyeron también la incidencia de sangrado. A pesar de lo antes dicho, presentaban un punto en contra importante y es que no se disponía de un antídoto para lograr revertir su acción en caso de ser necesario.

Para dar punto final a la crítica mencionada, en New England Journal of Medicine se publicó el primer estudio que evalúa un fármaco que tiene como acción revertir el efecto del Dabigatran.

Estudio multicéntrico, prospectivo, con la intención de reclutar un total de pacientes por encima de 300 en más de 400 centros de 38 países.

Desde junio de 2014 hasta febrero de 2015 se reclutaron 90 pacientes, de 184 ciudades en 35 países. Más del 90 % de los pacientes recibían Dabigatran en contexto de fibrilación auricular. La mediana de la edad fue de 76.5 años, la mediana del clearence de creatinina fue de 58 ml/min.

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Se dividieron en dos grupos, mayores de 18 años que estaban recibiendo tratamiento con Dabigatran.

Grupo A (n: 51)  fueron aquellos que sufrieron una hemorragia manifiesta, incontrolable, o potencialmente mortal que fue juzgada por el médico tratante para requerir una reversión del efecto del nuevo anticoagulante. Del total de los pacientes, 16 se encontraban en condición hemodinámica inestable y presentaban un sangrado activo al momento del reclutamiento.

Grupo B (n: 39)  estuvo constituido por pacientes que requirieron una cirugía o procedimiento con carácter de urgente.

El objetivo primario final fue evaluar el porcentaje máximo de reversión del efecto anticoagulante de Dabigatran a las 4 horas de la infusión del antídoto. Como objetivo secundario se valoró la restauración de la hemostasia.

Se llevó a cabo el seguimiento hasta la muerte o por lo menos durante 1 mes. La mediana del tiempo de hospitalización fue de 8 días, entre un rango de 2 y 93 días.

A todos los pacientes se les administró una dosis de 5 gr de idarucizumab intravenoso, que era aplicado en dos veces en forma de bolo diluyendo 2,5 gr en 50 ml de solución, separados por no más de 15 minutos.

Se tomaron muestras sanguíneas de manera basal, posterior a la primer infusión y luego entre los 10 a 30 minutos, a la 1, 2, 4, 12 y 24 horas luego de la segunda infusión. Los resultados de las pruebas de coagulación no estaban disponibles para los médicos cuando tomaron la decisión de administrar idarucizumab. El tiempo de tromboplastina parcial activada se evaluó en paralelo excepto en 1 , 2 , 4 , y 24 horas.

Entre los 51 pacientes del grupo A , el tiempo para el cese de la hemorragia no se pudo determinar en 13 pacientes, de los cuales 5 tenían hemorragia intracraneal, 4 tenían hemorragia gastrointestinal, 2 tenían hemorragia intramuscular, 1 tenía una hemorragia pericárdica, y 1 tenía hemorragia retroperitoneal. En el resto de pacientes, el tiempo medio del cese de la hemorragia informado fue de 11,4 horas.

En el grupo B, se requirió diálisis de emergencia en un paciente quien había ingerido una sobredosis de Dabigatrán, en otros 2 casos los procedimientos requeridos no pudieron llevarse a cabo por la inestabilidad hemodinámica presentada por los pacientes a pesar de la reversión de la anticoagulación. El total restante pudieron ser sometidos a los procedimientos de urgencia, y se informó hemostasia normal intraoperatoria en 33 pacientes, ligeramente alterada en 2 pacientes y moderadamente alterada en sólo 1 paciente.

Del total de los pacientes reclutados al inicio del estudio, se produjo la muerte de 18 pacientes, siendo 9 de cada grupo, a continuación se detallan las distintas causas de óbito.

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Los eventos trombóticos fueron clasificados en tempranos (≤ 72 horas) o tardíos (> 72 horas) posteriormente a la administración de idarucizumab, estos eventos se presentaron en 5 casos:

1.- Un caso de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, dos días luego del tratamiento. 2.- Un caso de trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar y trombo en auricula izquierda, luego de 9 días del tratamiento.

3.- Un caso de trombosis venosa profunda aislada, luego de 7 días del tratamiento.

4.- Un caso de IAMSEST, 13 días después del tratamiento.

5.- Un caso de ACV isquémico, luego de 26 días.

Ninguno de los casos detallados recibían tratamiento antitrombótico cuando ocurrieron los eventos.

Un total de 21 casos sufrieron efectos adversos serios, además de las 18 muertes y los 5 que tuvieron eventos trombóticos, se produjo sangrado gastrointestinal en 2 casos e infección postoperatoria, delirium, falla del VD y EAP.

El estudio se llevó a cabo, para examinar la eficacia y seguridad de idarucizumab en pacientes tratados con dabigatrán que tuvieron graves sangrado o la necesidad de realizar procedimientos quirúrgicos urgentes. La mayoría de los hospitales carecen de pruebas para la evaluación rápida de niveles de dabigatrán aparte del tiempo de tromboplastina parcial activada. En consecuencia, los pacientes fueron inscritos sobre la base de su historia de la ingesta de dabigatran y la suposición de que la drogas puede haber estado contribuyendo a sangrado o podría aumentar el riesgo de la cirugía.

Los responsables del estudio explican que los puntos fuertes incluyen los amplios criterios de inclusión, el diseño simple del estudio, y la confirmación de que la normalización de los resultados de las pruebas de coagulación reflejan la reversión del efecto anticoagulante del dabigatrán. La principal limitación es la falta de un grupo control.

En conclusión , idarucizumab revierte rápida y completamente la actividad anticoagulante de dabigatrán en el 88 a 98% de los pacientes. No hubo problemas de seguridad entre los 90 pacientes que participaron en este estudio o entre los más de 200 voluntarios a los que se les administró idarucizumab en estudios previos. Por tanto, se puede decir que la limitación más importante de dabigatran con respecto a acenocumarol ha sido superada. El antídoto ya está aquí.

 

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1502000

Mechi Carlini

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